摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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第四期第1轮看图识病,诊断有礼病例——患者57岁,男性,双下肢疼痛3个月。

I****部其他医务者

更新时间:2019-07-03 11:08

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病例摘要

【基本信息】男,57岁,农民

【病案介绍】

主诉


双下肢疼痛3个月

现病史


患者自3个月前无明显诱因地出现双下肢疼痛,初始为双大腿疼痛,后牵涉及双小腿,往莒南县人民医院就诊,行CT检查,后往临沂市人民医院就诊,建议休息观察,后往当地医院针灸理疗,后左下肢疼痛缓解明显,右下肢仍感疼痛,以臀部及腹股沟为主,行走稍受限。近日往黄岛中心医院就诊,行MRI检查示椎管内占位性病变,今来我院就诊,为求手术治疗而收入我病区。患者自发病来,无明显发热及体重下降,纳眠可,二便调。

既往史


10余年前因阑尾炎于当地医院手术治疗,否认肝炎结核等传染性疾病病史,否认重大外伤及中毒史,否认高血压糖尿病等慢性病史,否认药物及食物过敏史。

查体

T:36.5℃,P:18次/分,R:90次/分,BP:139/80mmHg

T:36.5℃,P:18次/分,R:90次/分,BP:139/80/mmhg。腰椎居中,曲度稍变直,未及明显压痛,无明显放射痛,双直腿抬高实验(—),双股神经牵拉实验(—),双下肢肌张力不高,双侧髂腰肌肌力IV级,余关键肌肌力V级,右髌腱、跟腱反射较对侧略减弱,双髌阵挛、踝阵挛(—),双巴宾斯基征(—),双查多克征(—),双奥本海姆征(—),腹壁反射、提睾反射存在,双下肢皮肤浅感觉灵敏。

辅助检查


腰椎MRI:T12-L1段椎管内囊实性占位,考虑神经源性肿瘤。血红蛋白115g/L,白细胞5,8x109/L,空腹血糖4.9mmol/l,

【诊治过程】

初步诊断


1.椎管内肿物2.脊髓圆锥损伤

诊断依据


患者症状,双下肢的疼痛,腱反射减弱,为下运动神经元损伤表现,结合影像检查发现腰椎椎管内有占位,硬膜囊受压明显基本可以做出诊断。

鉴别诊断


需与胸椎管狭窄鉴别,后者多表现有下肢的肌张力增高,膝腱反射,跟腱反射亢进,下肢行走障碍等,通过影像检查,可以明确鉴别诊断。需与腰椎管狭窄相鉴别,后者多有明显的间歇性跛行,下肢麻木疼痛,主要还是需要通过影像学检查加以鉴别。

诊治经过


入院后完善化验检查以利诊治,排除手术禁忌,在全身麻醉下行“后入路T12-L1全椎板切除+硬膜内肿瘤切除+钉棒内固定术”,术后中医以活血通络,消肿止痛,予灯盏花素40mg入液静滴,西医营养神经,应用抗生素预防感染,定期换药,对症处理,切除肿物病理结果为:神经鞘瘤。

诊断结果


1.腰椎脊髓神经鞘瘤2.脊髓圆锥损伤。

【分析总结】



对于此病人,必要的完善磁共振检查,是很有必要的,患者初起症状并不明显,如果单纯以腰椎间盘突出治疗,可能不会考虑手术,单纯口服药物,理疗等治疗,这样可能就会延误患者的治疗,出现病情进行性加重,甚至造成不可逆的损伤,给患者造成损伤及损失增大。这样及时的发现疾病的根源,诊断明确,看肿瘤较大,压迫圆锥,尽快手术予以治疗,切除肿物,从而直接解除了脊髓神经的损伤,早期的手术干预,对于患者的预后是极其有利的。术后尽早进行功能锻炼,围手术期中医药干预,早期康复训练有助于患者肢体功能恢复,提高患者生活质量。

病例来源:爱爱医

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全部评论

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陈海军 中医综合科医师

临床诊断:1.腰椎脊髓神经鞘瘤2.脊髓圆锥损伤3.椎管内神经元性肿瘤。 治疗:尽早手术,切除肿瘤

陈大均 消化内科主治医师

不错的,很受益,就是要检查清楚后才能进行下一步的治疗

辛晓永 康复科医师

诊断明确,治疗方法安全有效,尤其中西医结合对患者的快速康复起到了很好的作用。值得我们学习

大****2 持之以恒LV2

诊断明确应尽早手术,防止出现并发症。

刘建良 创伤骨科医师

该病例重在MRI检查,早发现,真的有助于患者疼痛早日康复。中西药治疗有助康复。

李盼盼 胸外科医师

只有疾病诊断明确后对症治疗才有显著效果

董学然 普通内科主治医师

学习了,临床思维,很重要

邢佑敏 普通内科主任护师

临床诊断 1.腰椎脊髓神经鞘瘤2.脊髓圆锥损伤。 根据临床表现和MRI检查结果,考虑为椎管内神经源性肿瘤。

宋海荣 儿童保健科医师

学习了,诊断不能单下单1个,还应考虑受损位的情况

龚君涛 心血管内科医师

诊断:1.腰椎脊髓神经鞘瘤 2.腰椎脊髓圆锥损伤 3.阑尾炎术后

龚君涛 心血管内科医师

诊断明确后,应该尽快手术治疗

余惠丽 医学影像科主治医师

核磁图像示椎管内硬膜外肿瘤,成卵圆形,信号欠均匀,若有增强扫描不均匀强化进一步支持

李燕洁 普通内科医师

很好的病历分析,值得学习

付兴强 中医消化科医师

初步诊断:椎管内神经源性肿瘤

I****部楼主 晋级一级

谢谢大家的支持,本轮病例诊断结果:1.腰椎脊髓神经鞘瘤2.脊髓圆锥损伤。

谢春碧 中医综合科主治医师

根据临床表现和MRI检查结果,考虑为椎管内神经源性肿瘤。

任志勇 医学影像科主治医师

初步诊断:椎管内神经源性肿瘤

朱述凤 肿瘤内科副主任护师

初步诊断:椎管内神经源性肿瘤

刘宇峰 中医综合科医师

初步诊断:椎管内神经源性肿瘤

郝晓虎 普通外科主治医师

初步判断为椎管内神经源性肿瘤,坐骨神经痛。